阅读提示：日前，市*府印发《进一步完善分级诊疗制度的意见（试行）》，分级诊疗制度的核心*策措施可概括为基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动，旨在让就医更便捷、让百姓得实惠。
发展卫生与健康事业，是*中央、国务院推进健康中国建设的基本内容，是改善供给结构更好适应群众迫切需求的重要举措，国家“十三五”卫生与健康规划对“十三五”期间深化医改重点任务进行了部署，重点从五个方面深入推进，而分级诊疗制度放在首位推进。
年，国务院办公厅出台《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，当年5月，我市从系统层面在沙洋县、钟祥市启动分级诊疗试点；年，省*府办公厅出台《湖北省推进分级诊疗制度建设实施方案》，当年4月，市*府办公室出台《荆门市推进分级诊疗制度建设实施方案》，我市分级诊疗工作上升到*府层面全面推开。通过近几年的持续推进，我市分级诊疗工作虽然取得一定成效，群众就医观念正在逐步转变，但仍然存在各级医疗机构服务功能定位不清、逐级转诊机制不畅、上级医疗机构康复期下转率不高、医保支付促进分级诊疗的激励约束杠杆作用没有充分发挥、县域就诊率难以达到90%、患者无序就医状况没有根本转变等问题。在此背景下，我市坚持问题导向，细化具体措施，研究制定《进一步完善分级诊疗制度的意见（试行）》，市*府已于年9月30日印发，以推动基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动就医格局加快形成。
《进一步完善分级诊疗制度的意见（试行）》的实施范围，在医疗机构层面，包括所有*府办和社会办医疗机构；在患者层面，涵盖全市职工医保、城乡居民医保参保患者。该分级诊疗*策于年1月1日零时起正式实施。
《进一步完善分级诊疗制度的意见（试行）》（以下简称《意见》）是对《荆门市推进分级诊疗制度建设实施方案》（荆*办发〔〕9号文件，以下简称《方案》）的进一步修订完善，《意见》从医疗机构功能定位、规范首诊转诊、健全分级诊疗激励约束机制、加强双向转诊信息化建设、宣传引导、强化责任等6个方面对我市分级诊疗制度进行了调整完善。两者对比，凸显出我市分级诊疗制度的新变化，具体体现在以下几个方面：
全市分级诊疗培训会现场。许肖摄
1.关于医疗机构定位
《方案》表述为：村卫生室、社区卫生服务站主要为一般常见病、多发病提供门诊诊治。乡镇卫生院、社区卫生服务中心和一级医疗机构主要为常见病、多发病及慢性病提供首诊服务，为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务，医院抓好中间或院后服务，合理分流病人。二级医疗机构（含县域三级医疗机构）主要负责常见急危重症的抢救和治疗，接收基层医疗卫生机构和一级医疗机构上转的患者，医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者提供后续治疗，向上转诊不能处理的急危重症患者和疑难复杂疾病患者。三级医疗机构（不含县域三级医疗机构）主要负责专科（包括特殊专科）医疗服务，提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，医院转诊的病情危重、随时有生命危险的患者，承担国家确定的部分重大疾病救治任务。
《意见》表述为：对我市各级医疗机构近3年疾病诊断相关分组（DRGs）数据进行分析，按照疾病难易程度评分权重，确定全市各级医疗机构诊疗病种指导目录，以诊疗病种的形式，明确各级医疗机构医疗服务功能定位。
全市各级医疗机构要在市级指导目录基础上，结合实际，遴选确定本医疗机构诊疗病种目录。
这项*策，解决了医疗机构医疗服务功能定位不清问题，推动各医疗机构看该看、能看的病，实现不同难易程度的疾病到对应级别的医疗机构诊治，避免患者“小病大看”，减轻就医负担。
2.关于首诊
《方案》表述为：基本医保（含职工、城镇居民、新农合，以下简称医保）参保患者诊疗疾病，按照属地管理、就近救急原则，在基层定点医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）接受首次诊查。
无乡镇卫生院或社区卫生服务中心的乡镇（街办），参保患者原则上可在当地一级定点医疗机构首诊。急危重症患者可直接到当医院首诊。
需要特殊陪护才能就医的人群，如70岁以上老年人、0—3岁婴幼儿、重度残疾人等，按照“就近就医”的原则，可自主选择定点医疗机构首诊。诊断明确的专科疾病，可直接选择专科定点医疗机构首诊。孕产妇、疑似或确诊传染病患者的首诊和转诊按照产科与传染病管理相关规定执行。
《意见》表述为：荆门市统筹区域内基本医保（职工、城乡居民）参保人员患病，按照“基层首诊，急诊就近就便”原则，在荆门市范围内医疗机构接受首次诊查。
因《意见》在《方案》基础上对各级医疗机构的医疗服务功能以病种目录形式进行了精准定位，突出体现不同难易程度的疾病到对应级别的医疗机构诊治，故没有再着重要求首诊必须到基层医疗卫生机构，而是强调医疗机构“首诊负责、快速诊断”，一时不能明确诊断的，医院远程会诊诊断。
这项*策，契合目前基层服务能力尚还不足的实际。据了解，对于怎样做到既提升基层服务能力，又推动患者首诊在基层，我市实行“一体两翼”三管齐下的措施“，一体”即医联体（医共体）推动优质医疗资源下沉，推动基层服务能力持续提升“；两翼”即规范双向转诊、做强做实家庭医生团队，推动病人根据病情科学合理就医，最终实现“强基层”和“基层首诊”。
3.关于转诊
《方案》表述为：各级医疗卫生机构应按照尊重患者就医习惯和就近便利的原则，选择多家双向转诊定点医疗机构，签订转诊服务协议，实施逐级转诊。患者需要上转的，由经治医生填写《医疗机构双向转诊书》（以下简称双向转诊书），经治医疗机构医保管理部门审批后转往上级医疗机构就诊。
患者在二级及以上医疗机构救治后，病情稳定，只需接受后续治疗、疾病监测、康复指导和护理等服务的，应转至下级医疗卫生机构接续治疗。
《意见》表述为：荆门市范围内，患者在首诊医疗机构未能明确诊断的，要及时转至上级医疗机构诊治。在首诊医疗机构能够明确诊断且属于首诊医疗机构病种目录范围内的，要就地直接收治，诊断明确的专科疾病，可直接在专科医疗机构收治；不属于首诊医疗机构病种目录范围内的，要立即上转或下转至该病种对应级别的医疗机构收治。按照“就近就便、专病专治”原则，允许同级医疗机构互转。
患者在上级医疗机构救治后病情稳定，只需接受后续治疗、疾病监测、康复指导和护理等服务的，要及时转至下级医疗机构接续治疗。
这项*策，不再强调逐级转诊，其前提是各级医疗机构能看哪些病已经精准确定，什么病到什么医疗机构医治非常明确，可以直接转往，没有必要再逐级转诊。一方面避免了延误治疗时间，另一方面也避免增加患者不必要的费用负担和精力消耗。
4.关于外地转诊
《方案》没有相关表述。《意见》表述为：市级三级医疗机构（市一医、市二医、医院）负责患者向市外三级医疗机构转诊，全市其他医疗机构不得向市外转诊。全市其他医疗机构接诊患者，经病情评估，认为确需转市外三级医疗机构的，要医院远程会诊并进行网上审核，审核通过后可就地直接转诊。经远程会诊，医院能够诊治的，要立即按程序转至医院诊治。这项*策，增加医院的会诊审核程序，一方面更精准明确患者病情，保障其诊治不延误；另一方面减轻患者不必要的赴市外看病费用负担，同时也减少医保基金消耗。
5.关于违规处罚机制
针对患者，《方案》表述为：建立违规处罚机制。凡符合转诊科目规定但未遵守基层首诊规定，未办理转诊手续的就诊患者，各类医保均降低一半报销比例给予报销，患者在医疗机构全额垫付医疗费用后回所属医保经办机构报销；凡不符合转诊科目规定，自行选择上级医疗机构的就诊患者，各类医保均不予报销，医疗费用由患者自行负担；传染病患医院诊治的，原则上各类医保均不予报销。
《意见》表述为：基本医保参保患者因病情需要在荆门市内定点医疗机构间双向转诊的，不再重复计算住院起付标准。向上转诊的，按上级医疗机构住院起付标准补齐差额；向下转诊的，不再另设起付标准。参保患者经明确告知后，符合转诊条件，但未规范办理转诊手续的，住院起付标准仍按原标准执行，住院医保报销比例降低50%；不符合转诊条件，但自愿选择上级医疗机构诊治的，住院起付标准仍按原标准执行，住院费用医保不予报销。
这项*策，在激励方面，增加了转诊起付线接续机制，减轻患者转院治疗费用负担，也推动其规范转诊的积极性。在约束方面，与《方案》中*策基本一致，但强调了“参保患者经明确告知后”，一方面确保患者知情权，另一方面也推动患者履行合理就医、规范转诊义务。
对医疗机构，《方案》表述为：医疗机构凡不遵守分级诊疗和转诊转院程序、不履行告知参保患者转诊转院义务，致使患者未及时办理转诊手续或违反转诊程序，造成患者未按规定享受医保报销的，予以通报批评，情节严重的取消其医保定点资格。因违反分级诊疗相关制度规定导致医患纠纷的，按照属地管理原则，由所属卫生健康行*部门负责组织调处。
《意见》表述为：建立日常监管处置机制，对未严格落实功能定位、超范围收住患者的，该患者发生的医保统筹支付资金降低50%与医疗机构结算；对未严格落实转诊规定、擅自违规转诊患者的，该医疗机构结算医保资金时，相应扣减该患者在上级医疗机构发生的医保统筹支付资金；对未充分履行告知义务，因转诊程序、知情同意、*策宣传等落实不到位，导致患者医保报销损失的，该患者医保应报销但未报销的费用由该医疗机构承担。
这项*策，对医疗机构在落实分级诊疗*策中的相关违规行为进一步细化明确了处理方式、方法和标准，一方面推动医疗机构主动落实相关*策规定，另一方面也推动其主动做好对患者的*策解读和沟通宣传工作。（张爱华许肖整理）